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以餐后血糖为靶,吹响血糖全程管理的号角

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以餐后血糖为靶,吹响血糖全程管理的号角

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最新流行病学研究显示,我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%1,然而仅39.7%的患者糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%2。同时,我国糖尿病前期患病率为15.5%,其中糖耐量异常(IGT,即空腹血糖<7.0mmol/L,PPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L)的患病率11.0%3,糖尿病「后备军」同样庞大。

 

从血糖组成的维度看,大部分中国2型糖尿病(T2DM)患者伴有餐后血糖(PPG)升高4。流行病学筛查诊断糖尿病患者中,单纯PPG升高患者的比例达50%,而糖尿病前期中约 70%为单纯性IGT4

 

随着胰岛β细胞功能的进行性下降,IGT可最终进展为T2DM5,而PPG升高贯穿于整个病程,成为中国患者血糖管理的重要内容。

 

Part1 餐后血糖升高的「通病」,危害知多少

 

研究表明,中国T2DM患者以碳水化合物摄入为主(占65%以上)6,这也许是导致中国患者PPG升高的主要「病因」。无论是IGT患者还是T2DM患者,PPG升高带来的危害巨大。

 

■阻碍血糖达标

PPG增高成为导致HbA1c升高的主要原因之一4,从而阻碍血糖达标。当HbA1c<7.3%,PPG的贡献占70%;HbA1c 处于7.3%-9.2%,PPG贡献约50%;即使 HbA1c>9.3% 时,PPG的贡献仍占40%4。此外,餐后高血糖还是日内血糖波动的主要原因4

 

■升高并发症发生风险

餐后高血糖通过多个通路导致血管内皮功能紊乱,与糖尿病视网膜病变等微血管并发症和心血管疾病等大血管并发症等慢性并发症发生发展有相关性4,7。即使处于IGT阶段,患者微血管并发症和心脑血管疾病发生风险也显著增加3

 

■损伤β细胞功能

升高的PPG及血糖波动可使胰岛β细胞功能进一步恶化4

 

Part2 以PPG为「靶」,双管齐下

 

控制PPG的方法应双管齐下,包括进行生活方式干预,选择合适的降糖药物。

 

■生活方式干预

饮食的质和量均影响PPG4。因此在控制总热量摄入、合理膳食的基础上,鼓励摄入低食物血糖指数(GI)的食物4,如蔬菜类、豆类制品等。餐后运动可降低PPG4,有学者报道,餐后90分钟进行运动与餐后60分钟或30分钟进行运动相比,对T2DM患者的即时降糖作用最强8

 

■选择降糖药物

各种降糖药物均能不同程度地降低PPG,包括α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂等4。其中α-糖苷酶抑制剂不仅是降低PPG的常用口服降糖药,在降低糖尿病的发生风险,在血糖的全程管理方面也能发挥作用。

 

在包括中国人在内的T2DM人群中开展的临床研究的系统评价结果显示,α‐糖苷酶抑制剂可以使HbA1c降低0.50%,并能使体重下降9。在冠心病伴IGT的中国人群中进行的研究显示,α-糖苷酶抑制剂不增加受试者主要复合心血管终点事件风险,但能减少IGT向糖尿病转变的风险9

 

Part3 审慎思辨:α‐糖苷酶抑制剂的选择之道

 

α-糖苷酶抑制剂的主要机制是在小肠上段通过可逆性地抑制肠系膜刷状缘的α-糖苷酶,延缓α-糖苷酶将多糖(如淀粉、寡糖等)分解为单糖(主要为葡萄糖),使葡萄糖的吸收减缓,以降低PPG,下餐前也不易出现低血糖10

 

此外,α-糖苷酶抑制剂也能在一定程度上改善胰岛素敏感性,并推进大量未消化的碳水化合物抵达低位小肠,刺激胰高糖素样肽-1分泌持续增加,进而刺激胰岛素释放,降低血糖浓度10

 

目前国内上市的α‐糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。虽然同为α‐糖苷酶抑制剂,但阿卡波糖和伏格列波糖在作用机制上存在差异。阿卡波糖不仅抑制双糖酶,还抑制α-淀粉酶,因此一部分淀粉在小肠不被分解而进入大肠,在大肠内被细菌发酵产生气体,导致腹胀、腹泻、肠鸣、排气增多等胃肠道症状11。与之不同的是,伏格列波糖专注抑制双糖类水解酶,且抑制作用强于阿卡波糖,对淀粉酶的抑制作用较弱,食物中的淀粉在小肠转化为双糖,进入大肠的淀粉很少,故发生腹胀、排气增加等胃肠反应较少11,12。总的来看,在降糖疗效、安全性及预防糖尿病方面,伏格列波糖积累了一定的循证证据。

 

■降糖疗效

一项研究纳入110例使用二甲双胍或磺脲类联合二甲双胍控制不佳(HbA1c≥7.0%,至少2次餐后血糖漂移幅度≥7.8mmol/L)的T2DM患者,随机给予伏格列波糖片0.2mg bid或0.3mg tid治疗,采用瞬感扫描葡萄糖监测系统监测血糖13。治疗14周后,患者PPG、HbA1c和平均血糖波动幅度明显下降(图1),治疗6个月后体重和血脂谱也得到明显改善13

图1 基线与治疗14周早餐后(a)、中餐后(b)、晚餐后(b)3小时内血糖比较

 

■安全性

国内一项研究纳入90例T2DM患者,分别给予伏格列波糖片和阿卡波糖片治疗14。研究显示,两组在PPG、HbA1c等指标比较上,差异无统计学意义(P> 0.05),但伏格列波糖组发生肠鸣、排气等不良反应的患者比例明显少于阿卡波糖组,差异具有统计学意义(P<0.05)14

 

■预防糖尿病

日本一项Ⅲ期临床试验证实,与采用运动和饮食疗法的患者相比,伏格列波糖能有效地防止IGT人群进展为T2DM15。在运动和饮食疗法的基础上,同时服用伏格列波糖,不仅节省患者的终身治疗成本504,989日元,还提高了患者0.42年的预期生存年数16

 

值得注意的是,国内厂家苏州中化生产的伏格列波糖片(华怡平)规格包括0.1mg/片、0.2mg/片、0.3mg/片,选择范围更广,便于临床精确调整剂量

 

小结:我国IGT及T2DM人群庞大,PPG升高是其普遍特征,与糖尿病大血管和微血管的并发症发生息息相关。从IGT到T2DM,必须重视PPG的管理。除了改善生活方式,选择合适的降糖药物可降低PPG。α糖苷酶抑制剂伏格列波糖不仅有效降低PPG和HbA1c,减少血糖波动,安全性良好,还能预防IGT进展为T2DM,节约治疗成本,延长患者寿命。

 

参考文献

1、Li Y, et al. BMJ, 2020, 369:m997.

2、Ji L, et al. Am J Med. 2013;126(10): 925.e11-22.

3、中华医学会内分泌学分会等.中国糖尿病杂志, 2016, 024(005):385-392.

4、李益明. 药品评价, 2014:21-21.

5、Wenying Yang, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1):46-55.

6、Chittari M V , et al. Diabetic Medicine, 2010, 28(4):450-454.

7、中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病运动治疗指南, 中华医学电子音像出版社.

8、中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.

9、苏杰英, 张金苹.  药品评价, 2015(05):27-30.

10、苏青. 药品评价, 2018, 015(023):3-8,45.

11、伏格列波糖 说明书

12、Kasthuri S, et al. Diabetes Technol Ther, 2021, 23(3):213-220.

13、陈平. 中国现代医生, 2012, 50(014):73-74.

14、Kawamori R, et al. Lancet, 2009, 373(9675):1607-14.

15、普明辉(编译),等. 中国执业药师, 2009(9):27-30.

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