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老年高血压用药,掌握5个原则

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老年高血压用药,掌握5个原则

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来源: 王建飞 基层医师公社

 

导语:资料显示,半数以上的老年人患有高血压,在≥80岁的高龄人群中患病率更是接近90%,是造成心血管死亡的首要危险因素。但是,2012~2015 年调查显示,在≥60 岁人群高血压的控制率只有18.2%1!那么老年高血压控制为什么这么难,治疗关键是什么?

 

老年高血压的特点1

1、单纯收缩压增高:我国人群统计,老年单纯收缩期高血压患病率21.5%,占老年高血压总人数的53.21%。而收缩压增高,明显增加脑卒中、冠心病和终末肾病的风险。

2、血压波动大:由于血压调节能力下降,老年人全天血压波动大非杓型血压的发生率可高达69%,老年高血压患者中更多见。而异常的血压波动与靶器官结构和功能损害、心脑血管事件及死亡率密切相关。

3、合并多种相关疾病:老年高血压患者通常合并多种危险因素和相关疾病,使得药物选择和血压的控制难度增加。

 

老年高血压治疗中的误区

  1. 利尿剂未得到足够重视:噻嗪类利尿剂应用于高血压的治疗已超过半个世纪,是国内外高血压指南推荐的一线治疗用药,但有研究表明,在实际应用中,其使用频率远低于国内外多个研究,与指南要求差距较大2。那么我们真的了解利尿剂的临床获益吗?

  • 小剂量利尿剂不增加新发糖尿病风险:新英格兰医学杂志上的一篇研究,对12550名45-64岁无糖尿病的患者观察6年。结果显示:校正各种混淆因素后,利尿剂不会导致患者新发糖尿病的风险增加,小剂量利尿剂长期使用是安全的3

  • 小剂量利尿剂是预防心血管疾病最有效的一线治疗之一:另一项对42项临床RCT研究的Meta分析,共纳入192478例高血压患者。结果显示,对于所有CVD终点,低剂量利尿剂均优于安慰剂;其它一线治疗方案(β受体阻滞剂、ARB、ACEI及CCB)在并没有明显优于低剂量利尿剂4

  • 小剂量利尿剂是指南推荐用于老年高血压的的一线降压药:《2018中国高血压防治指南》中明确指出:小剂量的噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪6.25~25mg)对代谢影响很小,与其它降压药尤其是ARB合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭的患者,也是难治性高血压的基础药物之一5

 

2、单片复方制剂应用不足:

  • 有数据显示,服药依从性差是影响血压达标的重要因素6。单片复方制剂(SPC)能有效解决用药数量和服用次数两大问题,简化治疗方案,提高依从性,因此成为指南优先推荐的联合治疗方案。有研究显示,高血压患者使用两种药物自由联合时,服药中断的发生率是SPC者1.89倍(P<0.0001),三种药物自由联合发生时,服药中断是SPC的2.49倍(P< 0.0001)7

 

老年高血压治疗原则

老年高血压降压治疗应强调收缩压平稳达标,并关注和治疗相关靶器官损害及临床疾病,其药物选择原则如下1

1、低剂量初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,并根据需要逐步增加剂量;

2、尽可能使用1次/d、24小时持续降压作用的长效药物;

3、早期联合治疗,优先单片复方制剂,提高患者的依从性;

4、不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗;

5、个体化原则:以下药物均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。

 

复方制剂的优选:长效ARB+氢氯噻嗪

ARB+氢氯噻嗪国内外指南一致推荐的联合,尤其适合老年高血压患者。临床中该类药物很多,基层该如何选择?结合老年高血压血压波动大、合并症多的特点,需要重点关注以下三点:

1、平稳达标:尽可能使用1次/d、24小时持续降压作用的长效药物,有效控制夜间和清晨血压。

不同的ARB和AT1受体结合能力及药物半衰期不同,降压谷峰比值也有所不同。替米沙坦与AT1受体结合时间更长,血浆半衰期24小时,有更好的降压谷峰比,从而提供了比其他ARB更好、更持久的血压控制8

 

药物

半衰期

谷峰比%

氯沙坦钾

2小时

58-78

缬沙坦

7.05小时

69-76

坎地沙坦

9-13小时

80

厄贝沙坦

11-15小时

>60

替米沙坦

24小时

≥97

 

2、额外的靶器官保护:

替米沙坦有“降低心血管风险”适应症,心血管保护明确。

此外,替米沙坦改善糖脂代谢的能力优于其它的ARB,尤其适用于伴有糖尿病及高脂血症的老年高血压。国外一项对21个随机对照研究的荟萃分析显示,替米沙坦在改善胰岛素抵抗方面优于其它ARB,降低空腹血糖、空腹胰岛素和舒张方面有显著差异9

3、耐受性好:

   国外的一项研究10,7个替米沙坦联合氢氯噻嗪治疗相关的荟萃分析发现,与安慰剂相比,替米沙坦氢氯噻嗪40mg/12.5mg和80mg/25mg头晕发生率一般相似或较低,老年人群耐受性良好。该研究还指出,“替米沙坦肾脏排泄极少,肾病患者无需调整剂量;与氯沙坦和厄贝沙坦不同,替米沙坦不被细胞色素P450酶代谢,从而降低了细胞色素P450药物相互作用的风险。在高龄高血压患者中,肾功能障碍的患病率增加,并且通常使用多种药物,这些特性是有益的。”

 

结语:老年人是一个独特的群体,老年高血压由于收缩压高、血压波动大、合并症多等特点,其治疗策略与一般人群显著不同。替米沙坦氢氯噻嗪的复方制剂,由于其24小时长效、靶器官保护明确、老年人耐受性良好的特点,是临床尤其是基层中高血压控制的优选方案。

 

参考文献:

[1]中国老年高血压管理指南 2019. 中华老年多器官疾病杂志.2019,18(2):81-106.

[2]从最新中国高血压指南分析门诊用药规范性.天津医药.2014,42(5):498-501.

[3]HYPERTENSION AND ANTIHYPERTENSIVE THERAPY AS RISK FACTORS FOR TYPE 2 DIABETES MELLITUS.N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):905-12.

[4]Health Outcomes Associated With Various Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents. JAMA. 2003 May 21;289(19):2534-44.

[5]2018中国高血压防治指南.心脑血管病防治,2019,19(1):1-44.

[6]120例基层高血压患者血压控制不达标的原因及对策分析.中西医结合心血管病电子杂志.2019,7(23):58-59.

[7]单片复方制剂在老年高血压治疗中的优势.国际老年医学杂志.2017,.38(5):234-240.

[8]Telmisartan: a Different Angiotensin II Receptor Blocker Protecting a Different Population? The Journal of International Medical Research,2009,37: 1662-1679.

[9]Telmisartan Improves Insulin Resistance: A Meta-Analysis.American Journal of Therapeutics

,2018,0:1-10.

[10]Telmisartan/Hydrochlorothiazide Combination Therapy for the Treatment of Hypertension: A Pooled Analysis in Older and Younger Patients.The Journal of Clinical Hypertension.2013,15:380-388.

 

 

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